Chirurgia

 
 

Le lesioni nodulari mammarie sono suscettibili di trattamento chirurgico a scopo diagnostico (certezza di benignità) e/o terapeutico (asportazione di eteroplasia maligna). Il trattamento chirurgico, e la sua entità, si differenziano secondo i caratteri della lesione stessa (dimensioni, posizione, istologia … ), che vengono indagati tramite una serie di accertamenti diagnostici.


Indicazioni

L’indicazione all’intervento è resa necessaria per porre diagnosi differenziale fra le lesioni benigne, quelle dubbie e quelle sicuramente maligne. Nel caso di eteroplasie maligne, l’intervento chirurgico è effettuato per garantire un’adeguata qualità di vita alla paziente.


Pianificazione pre-operatoria

Comprende:

Ricerca del linfonodo sentinella: Se il sospetto indirizza verso la malignità, la pz con età inferiore a 80 anni, è sottoposta alla linfoscintigrafia per la ricerca del linfonodo sentinella. Tale accertamento è eseguito un giorno o alcune ore prima dell’intervento.

Scelta via di accesso: è diverso secondo la presunta natura della lesione. Se persistono i dubbi, è decisivo l’aiuto offerto dall’Anatomia Patologica con l’esame istologico estemporaneo del pezzo operatorio. Tale pratica conforta il Chirurgo anche quando il sospetto di malignità è molto fondato. In caso di lesione benigna, se non esistono esigenze anatomiche particolari, la via d’accesso chirurgica è quella periareolare. L’entità del tessuto asportato si limita all’asportazione del nodulo (nodulectomia). Se si è alla presenza di verosimile eteroplasia maligna, l'accesso chirurgico è imposto dalla sede della neoplasia stessa: se la lesione è periferica, l’incisione a losanga sovrasta l’area da sottoporre successivamente a quadrantectomia, rispettando, se possibile, il profilo della mammella. Se la lesione è molto diffusa, o vi sono due lesioni in due diversi quadranti, sarà effettuata mastectomia, con incisione “a racchetta” centrata dalla mammella interessata dalla neoplasia maligna, cercando di concordare il più possibile con un passabile effetto cosmetico, prevedendo anche una ricostruzione, immediata o differita attraverso l’impianto d’espansore tessutale sottomuscolare, contestualmente all’intervento demolitivo. In questi ultimi due casi chirurgici, sarà asportato il linfonodo sentinella, che verrà esaminato dall’Anatomo Patologo con l’esame istologico estemporaneo. In caso d’accertata metastasi linfoghiandolare, verrà eseguita dissezione anatomica dell'ascella omolaterale. Il posizionamento di drenaggio in aspirazione viene effettuato in corso di mastectomia semplice, mastectomia radicale modificata, o dissezione ascellare. Lo scopo è di rimuovere e/o controllare piccole perdite ematiche e/o sierose.

Pianificazione dell’analgesia post-operatoria


Iter pre-operatorio pre-ricovero

Comprende :

Profilo ematico, ECG

Visita anestesiologica

Eventuali approfondimenti diagnostici (es. RX torace, visita cardiologia, ulteriori esami ematochimici)

Eventualmente visita specialistica in caso di malattie metaboliche in trattamento o non compensate.


Preparazione all’intervento

Comprende:

Impostazione della profilassi antibiotica: la profilassi antibiotica (cefalosporina di II/III generazione) è effettuata di prassi con terapia endovenosa o intramuscolare pre- e post-intervento e prosegue nei casi in cui sia presente il drenaggio sino alla sua rimozione. Se è riferita all'anamnesi allergia ad antibiotico, tale terapia è modulata seguendo le informazioni dei Colleghi Allergologhi.

In caso di interventi per patologie benigne (in anestesia locale) è sufficiente terapia antibiotica (amoxicillina+ac.clavulanico, macrolidi) per os pre- (24 ore prima) e post- intervento (per 4-5 gg.)


Impostazione della profilassi antitromboembolica: se l'anamnesi è negativa per TV, o se non vi sono particolari necessità, vista la durata dell'intervento e la precocissima mobilizzazione, di solito non vi è necessità di profilassi tromboembolica. Se sussistono indicazioni, la terapia è a scopo profilattico eseguita con eparina a basso peso molecolare.

Preparazione della paziente secondo protocollo.


Iter terapeutico-assistenziale post-operatorio

Comprende:

Terapia del dolore .

Controllo dei parametri clinici locali e generali ed emocromo di controllo a 24 ore dall’intervento.

Valutazione delle perdite ematiche post-operatorie, che però sono generalmente molto limitate.


Dimissione


La degenza in Reparto è subordinata al tipo d’intervento subito dalla pz:

day-hospital in caso di patologia benigna in anestesia locale;

un giorno se sottoposta a nodulectomia in anestesia generale;

due giorni per quadrantectomia con asportazione del linfonodo sentinella;

tre/quattro giorni per quadrantectomia con dissezione del cavo ascellare o per la mastectomia con o senza asportazione del linfonodo sentinella, sempre previa rimozione del drenaggio.