conoscere-Dott. Silvio Antonio Marino senologo chirurgo - ginecologo

CONOSCERE

"Cos'è il tumore della mammella"

Il tumore della mammella è una malattia potenzialmente grave se non è individuata e curata per tempo. È dovuto alla moltiplicazione incontrollata di alcune cellule della ghiandola mammaria che si trasformano in cellule maligne: ciò significa che hanno la capacità di staccarsi dal tessuto che le ha generate per invadere i tessuti circostanti e, col tempo, anche gli altri organi del corpo. 

 Il seno è costituito da un insieme di ghiandole e tessuto adiposo ed è posto tra la pelle e la parete del torace. In realtà non è una ghiandola sola, ma un insieme di strutture ghiandolari, chiamate lobuli, unite tra loro a formare un lobo. In un seno vi sono da 15 a 20 lobi. Il latte giunge al capezzolo dai lobuli attraverso piccoli tubi chiamati dotti galattofori (o lattiferi).

La linfa della mammella viene convogliata attraverso i vasi linfatici verso i linfonodi ascellari e sternali.

I linfonodi sono organi del sistema linfatico circondati da una capsula fibrosa e contenenti cellule chiamate linfociti e macrofagi. I linfonodi hanno le dimensioni di mezzo centimetro e sono localizzati lungo tutto il decorso dei vasi linfatici. Le cellule del sistema immunitario circolano atraverso la linfa e quando raggiungono i linfonodi questi funzionano da vere e proprie stazioni di controllo nei confronti dei microrganismi patogeni, ma anche delle cellule tumorali in circolo. Quando arriva uno di questi segnali, si attiva la moltiplicazione dei linfociti, che iniziano quindi a circolare per attuare la risposta immunitaria (un ingrossamento dei linfonodi può essere indice di diverse patologie: infezioni, malattie immunologiche o endocrine, tumori, patologie da accumulo di lipidi oppure sarcoidosi).

La stazione linfonodale ascellare è costituita da una ventina di linfonodi superficiali che ricevono la linfa da tutto l'arto superiore, dalle pareti toracica e addominale e dal quadrante latero-inferiore della mammella. I quadranti superiore e mediale della mammella inviano invece la linfa ai linfonodi sternali. Particolare importanza riveste la stazione ascellare per le sue implicazioni nelle metastasi dei cancri della mammella.

In teoria si possono formare tumori da tutti i tipi di tessuti del seno, ma i più frequenti nascono dalle cellule ghiandolari (dai lobuli) o da quelle che formano la parete dei dotti. 

"Le dimensioni del problema"

Il carcinoma della mammella nel sesso femminile è, in assoluto, il principale problema oncologico (ne colpisce 1 su 8), costituendo più di quarto di tutti i tumori maligni diagnosticati e rappresentando la più frequente causa di morte per tumore nelle donne. In Italia, con circa 50.000 nuovi casi annui, rappresenta circa il 29% di tutti i tumori maligni.

In termini di trend temporale, la mortalità per carcinoma mammario, negli ultimi tre decenni, è aumentata nella maggior parte del mondo, ad eccezione dei paesi occidentali, dove, a partire dagli anni Novanta, si è registrata una brusca inversione di tendenza. Infatti, nella maggior parte dei paesi sviluppati, inclusa l’Italia, i tassi di mortalità si sono quasi dimezzati rispetto a quelli di due decenni fa. La riduzione di mortalità appare, perlopiù, dissociata dalla riduzione di incidenza che si sta osservando nelle stesse aree: è, infatti, nettamente più marcata e più precoce. Questa dissociazione incidenza/mortalità è considerata la prova epidemiologica dei progressi diagnostico-terapeutici ottenuti e della loro applicazione su scala di popolazione. Oggi la sopravvivenza media dopo 5 anni dalla diagnosi è di circa l'87%.

"I fattori di rischio"

Il carcinoma della mammella, al pari della maggior parte dei tumori solidi, è una malattia multifattoriale e non è, pertanto, possibile parlare di fattori eziologici in senso stretto, quanto di fattori di rischio. Gli studi di epidemiologia descrittiva evidenziano come vi siano grandi differenze di incidenza tra diverse aree geografiche. Inoltre, nelle famiglie che migrano da zone a bassa incidenza verso zone ad alta incidenza, il rischio di sviluppare il tumore diventa, nel giro di poche generazioni, sovrapponibile a quello della popolazione dell’area di residenza. Questi dati suggeriscono l’esistenza di fattori eziologici legati all’ambiente e alle abitudini di vita, e quindi, come tali, potenzialmente modificabili.

Età 

A oggi l’età sembra essere il più forte fattore di rischio per carcinoma mammario. La probabilità di sviluppare un cancro al seno aumenta, infatti, esponenzialmente con l’aumentare dell’età passando da 1/227 nelle donne con un’età di 30 anni a 1/26 per le donne di 70 anni. Le ragioni di questa correlazione con l’età sono varie e facilmente intuibili. Per esempio, potrebbe giocare un ruolo il progressivo e continuo stimolo proliferativo endocrino che l’epitelio mammario subisce nel corso del tempo. Inoltre, il danneggiamento progressivo del DNA che si verifica con l’età e l’accumularsi progressivo di alterazioni epigenetiche potrebbero alterare l’equilibrio di espressione tra oncogeni e geni soppressori, conducendo all’espressione patologica di geni legati al ciclo cellulare e alla perdita dei controlli regolatori a livello dei fattori di crescita e ai loro recettori. 

Familiarità ed ereditarietà 

L’importanza della familiarità e dell’ereditarietà come fattore di rischio è, nell’immaginario collettivo, esagerata. Infatti, solo circa il 5-7% dei nuovi casi insorge in soggetti con anamnesi familiare positiva per carcinoma mammario, mentre il rimanente 93-95% rientra nei cosiddetti “casi sporadici”. Il rischio di ammalarsi di cancro della mammella è, comunque, circa il doppio nei parenti di primo grado di una paziente con tumore mammario, rispetto alla popolazione senza familiarità specifica. Al momento, solo circa il 30% dei casi familiari riconosce una chiara trasmissione genetica dovuta alla presenza di mutazioni in loci genetici “ad alta suscettibilità” (BRCA1-BRCA2). In questi casi si tende ad osservare una chiara presenza di “cluster” familiari di carcinoma mammario, con più di un parente di primo grado che sviluppa la malattia, in particolare in età relativamente giovane (<50 anni). Più recentemente molti altri loci genici legati allo sviluppo di carcinoma mammario sono stati identificati. In caso di mutazione di loci ad alta suscettibilità, la probabilità di sviluppare un carcinoma mammario nel corso della vita è particolarmente elevata e varia tra il 40% e il 65%. In questi casi, quindi, il rischio è così alto che i soggetti portatori dovrebbero essere inseriti in specifici programmi di prevenzione e/o sorveglianza. 

Fattori riproduttivi 

È noto da tempo che esiste una correlazione inversa tra l’età della prima gravidanza e il rischio di carcinoma mammario e si ipotizza che, in parte, questo sia dovuto al potente stimolo differenziativo che ciascuna gravidanza, in particolare la prima, esercita sull’epitelio ghiandolare mammario, riducendone la suscettibilità alla trasformazione. Anche il numero di gravidanze a termine, per gli stessi motivi, sembrerebbe correlare con un ridotto rischio di carcinoma mammario. L’allattamento sarebbe anch’esso associato a un rischio ridotto, ma questa associazione potrebbe solo essere dipendente dall’azione protettiva della gravidanza associata. Fattori di rischio acclarati sono, infine, rappresentati da un menarca precoce e da una menopausa tardiva, probabilmente perchè indicatori di una più lunga esposizione dell’epitelio ghiandolare agli stimoli proliferativi degli estrogeni ovarici. 

Fattori dietetici 

Al momento attuale, sebbene sia impossibile trarre conclusioni certe, il rischio di carcinoma della mammella sembrerebbe essere direttamente associato al consumo di grassi animali e inversamente correlato a quello di fibre vegetali. Anche il consumo di alcool comporterebbe un aumento del rischio, mentre il contenuto di folati della dieta eserciterebbe un ruolo protettivo, soprattutto nei soggetti bevitori. In ogni caso, l’entità del rischio correlato a questi specifici aspetti dietetici sembrerebbe, nella migliore delle ipotesi, piuttosto limitata. 

Fattori antropometrici e metabolici 

Stanno, invece, assumendo via via più importanza, le aberrazioni dietetiche che conducono all’insorgenza di obesità e sindrome metabolica. 

L’obesità è un acclarato fattore di rischio per il carcinoma mammario, probabilmente perché un eccesso di tessuto adiposo, che nella donna in postmenopausa rappresenta la principale fonte di estrogeni circolanti (estroni E1), si traduce in un eccessivo stimolo ormonale sulla ghiandola mammaria. 

Particolare attenzione ha ricevuto recentemente la cosiddetta sindrome metabolica. Con tale termine ci si riferisce alla combinazione di almeno tre dei seguenti problemi: obesità addominale, alterato metabolismo glicidico (diabete o prediabete), lipidi elevati (colesterolo e/o trigliceridi) e ipertensione arteriosa. È noto che la sindrome metabolica aumenti il rischio di patologie cardiovascolari, ma dati recenti suggeriscono che anche il rischio per carcinoma della mammella sia circa doppio nei soggetti che sviluppano la sindrome. Il meccanismo patogenetico che lega la sindrome metabolica al rischio di carcinoma mammario non è noto con certezza, ma si suppone sia legato alla resistenza all’insulina che si sviluppa nei soggetti affetti dalla sindrome e a cui l’organismo reagisce aumentando i livelli insulinemici. L’insulina, agendo sul recettore di membrana per il fattore di crescita insulino-simile-1 (IGF1R), è potenzialmente in grado di stimolare la crescita del carcinoma della mammella. 

Tuttavia, al suo sviluppo contribuiscono in maniera determinante uno stile di vita sedentario e una dieta ricca in calorie, grassi e carboidrati semplici. Ne deriva che uno stile di vita sano, con attività fisica regolare e dieta povera in grassi e carboidrati semplici e ricca in vegetali e frutta, possa indirettamente contribuire a ridurre il rischio di cancro della mammella, almeno nei soggetti geneticamente predisposti alla sindrome metabolica. 

Fattori ormonali 

Gli ormoni sessuali giocano un ruolo fondamentale nello sviluppo e nella progressione del carcinoma mammario. Nel complesso, i vari studi attribuiscono un ruolo causale ai livelli e alla durata di esposizione agli estrogeni. L’ipotesi estrogenica ha il pregio di stabilire un legame comune tra i vari fattori di rischio individuati dagli epidemiologi. La maggior parte di essi configura, infatti, situazioni di aumentata esposizione dell’epitelio ghiandolare mammario a tali ormoni. Controverso è invece il ruolo dei progestinici, inizialmente ritenuti protettivi come per il carcinoma dell’endometrio. I dati sperimentali più recenti sembrano sovvertire completamente tale visione, individuando in essi un ulteriore fattore di rischio. Sulla base delle evidenze sperimentali di un’eziologia ormonale del carcinoma mammario, l’attenzione degli epidemiologi si è rivolta a stabilire il rapporto tra assunzione di ormoni esogeni e il rischio di sviluppo di malattia. Alcuni studi hanno evidenziato, per esempio, un incremento del rischio nelle pazienti che assumono una terapia sostitutiva ormonale per prevenire i tipici disturbi della postmenopausa. Il rischio relativo legato a questa terapia sarebbe comunque intorno a 1,5, ma solo per assunzioni prolungate (almeno 8-10 anni). Abbastanza ridimensionato, invece, il ruolo dei contraccettivi orali, che con le moderne associazioni estro-progestiniche a basso dosaggio sembrerebbero legati a un aumento limitato del rischio, soprattutto per assunzioni prolungate con inizio in età molto giovane. 

In aggiunta agli ormoni sessuali, un ruolo spetterebbe anche al fattore di crescita insulino-simile (IGF) i cui livelli circolanti correlerebbero con il rischio di carcinoma mammario nelle donne in premenopausa e alla prolattina, i cui livelli correlerebbero con il rischio sia in pre- che in post-menopausa. 

"I sintomi"

I sintomi che solitamente le donne percepiscono sono:

 • senso di tensione al seno;

 • dolore della mammella;

 • comparsa di noduli che la donna può "sentire" con la mano.

In genere le forme iniziali di tumore del seno non provocano dolore. Uno studio effettuato su quasi mille donne con dolore al seno ha dimostrato che solo lo 0,4% di esse aveva una lesione maligna, mentre nel 12,3% erano presenti lesioni benigne (come le cisti) e nel resto dei casi non vi era alcuna lesione. Il dolore era provocato solo dalle naturali variazioni degli ormoni durante il ciclo.

La maggior parte dei tumori del seno, in realtà, non dà segno di sé e viene identificata grazie agli esami diagnostici (mammografia/ecografia).

Il nodulo è un agglomerato normale o patologico di cellule con una struttura diversa da quella del tessuto circostante; la sua natura può essere sia benigna che maligna. La cisti è una formazione patologica simile a un sacco membranoso ripieno di liquido; la comparsa di una cisti è dovuta alla chiusura del canale (dotto) attraverso cui passano le secrezioni ghiandolari. Nella mammella è sempre di natura benigna e non deve essere ulteriormente indagata.

Importante segnalare al medico anche alterazioni del capezzolo (in fuori o in dentro), perdite da un capezzolo solo specie se ematica (se la perdita è bilaterale il più delle volte la causa è ormonale), cambiamenti della pelle (aspetto a buccia d'arancia localizzato) o della forma del seno.
 

LE PATOLOGIE BENIGNE
Molte donne di età compresa tra i 30 e i 50 anni mostrano segni di displasia mammaria, un'alterazione benigna dei tessuti del seno che non ha nulla a che vedere col tumore ma che può suscitare qualche preoccupazione al momento della diagnosi. Esistono diverse forme di displasia: nella displasia fibrocistica a piccole cisti, più frequente tra i 30 e i 40 anni, sono presenti cisti piccole, ripiene di liquido, più evidenti durante il periodo premestrualee può essere presente dolore; nella displasia a grosse cisti, più frequente nelle donne tra i 40 e i 50 anni, si osserva la presenza di una o più grandi cisti, di forma rotondeggiante, a contenuto liquido.
Il tumore benigno più frequente è, invece, il fibroadenoma che compare soprattutto tra i 20 e i 30 anni. Si presenta come un singolo nodulo, duro e molto mobile, talvolta doloroso.

Il papilloma intraduttale della mammella è una patologia dei dotti galattofori della mammella; ha una bassa probabilità di trasformazione maligna e può essere unico o multiplo. La manifestazione clinica più frequente è la secrezione dal capezzolo che può essere: sierosa, sieroematica, ematica. Spesso la secrezione è mono-orifiziale e monolaterale, si presenta cioè da un solo poro del capezzolo e da una sola mammella. Può essere una secrezione episodica e manifestarsi sotto compressione mirata del tessuto mammario circostante.

L’iperplasia è caratterizzata dalla moltiplicazione delle cellule che tappezzano la parete dei dotti e dei lobuli; la diagnosi è generalmente occasionale, poiché questo tipo di lesione non determina segni clinici, né radio-ecografici.
 

LESIONI MALIGNE

Sono due i tipi di cancro del seno: le forme non invasive (in situ) e quelle invasive (o infiltranti).

Il carcinoma duttale in situ (o DIN) ed il carcinoma lobulare in situ (o LIN) sono la forma iniziale di tumore al seno (detto anche pre-invasivo): le cellule tumorali sono confinate all'area in cui hanno avuto origine (rispettivamente i dotti galattofori ed i lobuli) e non si estendono nel tessuto circostante o in altre parti del corpo.

Il carcinoma duttale infiltrante: si chiama così quando supera la parete del dotto; rappresenta tra il 70 e l'80 per cento di tutte le forme di cancro del seno.

Il carcinoma lobulare infiltrante: si chiama così quando il tumore supera la parete del lobulo; rappresenta il 10-15 per cento di tutti i cancri del seno e può colpire contemporaneamente ambedue i seni o comparire in più punti nello stesso seno.

"L'evoluzione"

Il tumore del seno viene classificato in cinque stadi. 

Stadio 0: corrisponde al carcinoma in situ ed è la forma iniziale non invasiva; pertanto non ha la possibilità di metastatizzare.

Stadio I: è un cancro in fase iniziale, con meno di 2 cm di diametro e senza coinvolgimento dei linfonodi.

Stadio II: è un cancro in fase iniziale di meno di 2 cm di diametro che però ha già coinvolto i linfonodi sotto l'ascella; oppure è un tumore di più di 2 cm di diametro senza coinvolgimento dei linfonodi. 

Stadio III: è un tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, ma che ha coinvolto già anche i linfonodi sotto l'ascella, oppure che coinvolge i tessuti vicini al seno (per esempio la pelle).

Stadio IV: è un cancro già metastatizzato che ha coinvolto altri organi al di fuori del seno.

Se il tumore viene identificato allo stadio 1, la sopravvivenza a cinque anni nelle donne trattate è del 98%, anche se le ricadute variano tra il 9 e il 30 per cento dei casi, a seconda della terapia effettuata. Nel cancro metastatizzato, cioè quello che ha già colpito altri organi al di fuori del seno (in genere i polmoni, il fegato e le ossa), la sopravvivenza a cinque anni delle pazienti curate con chemioterapia è del 30%.
Oggi la sopravvivenza media dopo 5 anni dalla diagnosi è di circa l'87%.

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