esami diagnostici-Dott. Silvio Antonio Marino senologo chirurgo - ginecologo

ESAMI DIAGNOSTICI

Visita senologica

E' l'esame del seno eseguito dal medico. E’ buona abitudine fare una visita al seno almeno una volta all’anno a partire dai 25/30 anni di età presso un ginecologo o un medico esperto. E’ l’esame base in senologia ed è l’occasione per cominciare ad affrontare con la donna il problema del tumore alla mammella. Integra gli altri esami diagnostici facendone da guida ed aiutando nell’interpretazione. Ha una bassa sensibilità e specificità, anche perché i segni clinici di tumore del seno sono piuttosto tardivi, per cui è evidente che da sola, la visita non è sufficiente ad escludere la presenza di una neoplasia, e che in presenza di qualsiasi reperto anche minimamente dubbio deve essere integrata da altri esami diagnostici.

AUTOPALPAZIONE: è l'autoesame del seno ed è la tecnica che permette alla donna di conoscere la struttura del proprio seno e quindi di poter individuare precocemente eventuali noduli duri e/o trasformazioni e anomalie. Dai 16-18 anni in poi andrebbe effettuata periodicamente, possibilmente una volta al mese. La sua efficacia è bassa: questo significa che costituisce un di più rispetto agli esami diagnostici da eseguire annualmente, senza sostituirli.

Ecografia mammaria

E’ il primo test consigliato alle donne giovani, insieme all’esame clinico, in virtù della prevalenza di tessuto ghiandolare della mammella a questa età e della conseguente minore sensibilità della mammografia a causa della radiodensità parenchimo-stromale. E’ l'esame strumentale che individua l'eventuale comparsa di noduli; in presenza di segni obiettivi di patologia focale che meritino un ulteriore approfondimento diagnostico si potrà ricorrere alla mammografia e/o al prelievo con ago (agoaspirato) a seconda dei casi.

È consigliabile comunque nelle mammelle compatte delle donne giovani o delle donne che non abbiano allattato. Da effettuare una volta all'anno, dai 25/30 anni d'età. L’ecografia mammaria rappresenta quindi l’esame di elezione nelle donne giovani e comunque con ghiandola mammaria molto densa anche dopo l’inizio dei controlli mammografici (in terapia ormonale sostitutiva); in associazione alla mammografia, l’ecografia migliora l’accuratezza diagnostica incrementando sia la sensibilità (sino al 97%) che la specificità (sino al 98%).

Essa richiede l’utilizzo di apparecchiature dedicate con sonde ad elevata frequenza; grazie al continuo evolversi della tecnologia l’ecografia è un esame sempre più efficace e se utilizzato da professionisti esperti del settore può essere utilizzata come valido esame diagnostico nelle situazioni sopra enunciate, oltre che in allattamento e gravidanza.

Mammografia

La mammografia è la tecnica diagnostica che permette l’esplorazione della mammella in tutta la sua completezza e che offre la maggior sensibilità (in media 85%) nelle donne con ghiandola mammaria non densa. L’unico mezzo per raggiungere la diagnosi precoce del tumore al seno è sottoporre sistematicamente le donne asintomatiche ad un esame diagnostico: tra i diversi metodi la mammografia è attualmente il più rapido e sicuro nelle donne sopra i 50 anni. La mammella durante l’esame deve essere sempre compressa, progressivamente ma in modo tale da ridurne sensibilmente lo spessore: ciò può causare talvolta, oltre ad un senso di fastidio, un fugace dolore sopportabilissimo, per cui appaiono ingiustificate le paure di alcune pazienti a sottoporsi alla mammografia; ciò per ridurre la dose di radiazioni, per studiare meglio la mammella e per valutare più correttamente eventuali alterazioni patologiche. La mammografia è il metodo attualmente più efficace per la diagnosi precoce nel seno non denso. Per questa ragione è consigliata a tutte le donne dopo i 40 anni.

Agoaspirato

L'agoaspirato consiste nel prelievo di un campione di cellule attraverso un ago per un esame citologico. È una pratica ormai routinaria che si effettua in ambulatorio, di semplice esecuzione. Varie sono le finalità per cui può essere eseguita. Di fronte ad una lesione clinicamente, ecograficamente o mammograficamente sospetta, il ruolo dell’esame citologico non può essere certo quello di negare l’opportunità di una biopsia. Anche in mani esperte e anche se il prelievo è correttamente eseguito, l’esame è gravato da un tasso di falsa negatività in lesioni neoplastiche dell’ordine del 5-10 %. Tale evenienza è legata alla esattezza della sede del prelievo, alla accuratezza del citologo (forme molto differenziate possono essere interpretate come benigne) ed alla disomogeneità dell’architettura neoplastica (il prelievo può avere campionato aree di fibrosi, necrosi, grasso o tessuto normale nel contesto dell’area neoplastica). La positività citologica invece è in genere un rilievo estremamente specifico, perché il tasso di falsi positivi è da considerarsi irrilevante: inferiore all’1%. Una specificità così elevata consente di evitare una biopsia di accertamento intraoperatorio quando esiste una concordanza tra positività citologica e positività dell’esame clinico e strumentale; infatti la possibilità, in questi casi, che non si tratti di un tumore maligno è praticamente nulla e vi è quindi indicazione ad eseguire il trattamento chirurgico definitivo, soprattutto se questo consiste in un trattamento conservativo.
Diverso e più delicato il problema delle lesioni clinicamente, ecograficamente e mammograficamente benigne. Non vi è alcuna indicazione ad effettuare un esame citologico nelle lesioni sicuramente benigne (fibroadenomi calcifici, fibroadenomi insorti in giovane età e stazionari da tempo, cisti), mentre un'utile indicazione si può trovare in tutti gli altri casi. L’anamnesi e l’età della paziente costituiscono il criterio principale: una lesione solida insorta dopo i 30 anni, la cui natura benigna non sia più che certa, trova indicazione per un accertamento citologico. Ancora molto delicato è il problema delle giovani donne, nelle quali i fibroadenomi costituiscono la quasi totalità dei noduli mammari. Poiché il più delle volte sarebbe inutile, gravoso e costoso, sottoporre tutte queste lesioni ad accertamento mediante agoaspirato ci si deve affidare al buon senso.

Complicazioni possibili sono quelle emorragiche (ematomi ed ecchimosi) che si verificano con maggior frequenza nelle zone in cui la mammella è più ricca di vasi e generalmente si assorbono in pochi giorni; rara ma più seria complicazione è il pneumotorace (un caso ogni 10.000), ma  si tratta di casi a risoluzione spontanea. E' ormai dimostrato come più teorico che reale il rischio di disseminazione di cellule neoplastiche nel corso di un agoaspirato.

AGOBIOPSIA

E' l’esecuzione di prelievi di tessuto mammario, idonei per l’esame micro-istologico, con particolari aghi trancianti, in genere comandati da un meccanismo a molla contenuto in una speciale impugnatura. Questa tecnica di diagnosi preoperatoria è nota come core-biopsy  o microbiopsia. Rispetto alla citologia presenta numerosi vantaggi (possibilità di ottenere una istologia preoperatoria, definire una caratterizzazione biologica preoperatoria), ma anche qualche svantaggio (più cruenta e indaginosa da richiedere una anestesia locale, più costosa e con tempo di esecuzione più lungo, maggiore frequenza di complicazioni).Quando le lesioni non sono clinicamente apprezzabili, per eseguire i prelievi citologici o microistologici  è necessario ricorrere a tecniche guidate dall’imaging, che consentono il raggiungimento del bersaglio in modo esatto; la biopsia quindi può essere guidata dalla mammografia (mammotome) o dall'ecografia.

Risonanza magnetica 

La Risonanza Magnetica Mammaria (RMM) è entrata definitivamente nell’uso clinico con indicazioni ben definite ad integrare le tradizionali tecniche di diagnostica senologica (Mammografia ed Ecografia). E’ importante comunque definire le precise indicazioni all’esecuzione di tale metodica al fine di ottimizzarne l’utilizzo e sfruttarne le sue indubbie potenzialità. La RM mammaria può essere eseguita con o senza l’utilizzo di mezzo di contrasto (MdC) paramagnetico in rapporto a specifiche indicazioni cliniche.
La RM mammaria senza MdC viene eseguita principalmente per lo studio degli impianti protesici, in particolare nella valutazione della sua integrità e delle eventuali complicanze, sia per le protesi applicate a scopo estetico, sia per le ricostruzioni dopo interventi oncologici.
Le principali indicazioni della RM mammaria con MdC sono:

  • la sorveglianza di donne ad alto rischio (donne ad alto rischio genetico-familiare di tumore mammario, le pazienti con test genetico positivo per mutazione patogenica dei geni BRCA1, BRCA2 o TP53);
  • la stadiazione locale pre trattamento chirurgico: la RM è indicata in particolare nelle donne con multiple lesioni nella stessa mammella (multifocalità o multicentricità) o nella mammella controlaterale sospettate all’imaging convenzionale o all’esame clinico;  
  • la valutazione dell’effetto della chemioterapia (CT) neoadiuvante: in pazienti con carcinoma mammario localmente avanzato, la RM mammaria rappresenta la tecnica più accurata nella valutazione della risposta al trattamento neoadiuvante (chemioterapia prima dell’intervento) da eseguire in genere prima, durante e al termine della terapia stessa;
  • la valutazione della mammella trattata per carcinoma mediante chirurgia conservativa e/o radioterapia, in particolare per la diagnosi differenziale tra recidiva locale (o residuo di malattia) e cicatrice chirurgica;
  • la sindrome da carcinoma primitivo ignoto: rappresenta un’indicazione elettiva alla RM mammaria il riscontro di diagnosi bioptica di metastasi linfonodale o in altra sede da probabile tumore primitivo mammario, con clinica ed imaging convenzionale negativi (CUP syndrome= Carcinoma of Unknown Primary);
  • nella mammella con secrezione dal capezzolo: la RM mammaria ha mostrato un’elevata accuratezza nell’individuare lesioni mammarie in pazienti con secrezioni dubbie o sospette (ematiche, siero-ematiche..), non identificate alle tecniche tradizionali ed in particolare nei casi in cui la galattografia sia non eseguibile o non conclusiva. 
Non ci sono evidenze che l’esame sia utile nel caratterizzare dubbi diagnostici all’imaging convenzionale nelle situazioni in cui sia praticabile un prelievo agobioptico sotto guida ecografica o mammografica o nelle donne asintomatiche non ad alto rischio (con imaging tradizionale negativo).
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